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------来源：医脉通
上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌科 王卫庆
以下内容为《2017年ADA糖尿病诊疗标准》、《2017 AACE/ACE 2型糖尿病综合管理共识声明》药物治疗更新要点：
《2017年ADA糖尿病诊疗标准》和《2017年AACE/ACE 2型糖尿病综合管理共识声明》于今年初相继发布，其中“糖尿病药物治疗”部分的治疗路径图及药物特性涉及多方面内容更新，现对更新内容进行详细分析。
T2DM降糖通用原则的更新内容主要集中于ADA指南。2016ADA指南推荐新诊断患者按照“单药（二甲双胍）-二联OADs-三联OADs-联合注射治疗”的顺序序贯治疗。新版ADA指南则在单药治疗前，建议部分患者诊断后即开始强化降糖治疗, 并明确起始强化降糖治疗的血糖界值：如HbA1c≥9%，即开始二联OADs治疗；如HbA1c≥10%，或血糖≥16.7mmol/L，或患者有显著临床症状，如多饮、多尿，则需开始胰岛素强化治疗。
在联合注射治疗路径方面，AACE/ACE共识与前一版保持一致，新版ADA指南较2016版有较大变化：
1. 基础胰岛素疗效不佳后，转为预混胰岛素BID方案，由虚线推荐改为实线推荐；
2. 将基础胰岛素联合GLP-1 RA作为基础胰岛素疗效不佳的独立的优化方案；
3. 路径中增加了胰岛素强化方案选择——预混胰岛素类似物TID；
4. 当疗效不佳时，基础联合每日1次主餐餐时胰岛素、预混胰岛素BID和基础胰岛素联合GLP-1 RA之间可互相转换；且胰岛素强化方案、基础-餐时胰岛素强化方案和预混胰岛素类似物TID之间亦可转换。并明确指出以上几种方案均有其各自的优势，而这些修订均基于循证医学证据——随机对照研究或Meta分析，并对比了不同方案间的疗效与安全性，均为非劣效。
2017ADA指南和AACE/ACE共识基于循证证据均对降糖药物的特性进行了更新，新版指南和共识较之前更关注降糖药物的安全性。
1）基于LEADER 、EMPA-REG两个大型研究结果，新版ADA指南将GLP-1RA、SGLT-2i减少心血管疾病风险的优势纳入药物特性表中，并推荐利拉鲁肽、恩格列净用于长期血糖控制不佳且已有动脉粥样硬化性心血管疾病的T2DM患者；AACE/ACE共识新增利拉鲁肽和恩格列净在慢性心衰方面“可能获益”，以及对动脉粥样硬化性心血管疾病GLP-1RA“可能心血管获益” 和考来维仑 “获益” 的描述。
2）在“肾脏/泌尿生殖系统” 安全性方面，AACE/ACE共识对二甲双胍的使用更新为“eGFR< 30mL/min/1.73m2时禁用”，新增“利拉鲁肽可能获益” 、“恩格列净可能获益” 以及DPP-4i “有效降低尿蛋白”。
新版ADA指南和AACE/ACE共识均对新型制剂进行了介绍，如U200德谷胰岛素、U300甘精胰岛素以及基础胰岛素与GLP-1 RA复方制剂等，并将其与常规剂型在药物作用特点和安全性方面进行比较，推测新剂型有可能改善患者依从性。此外，新版ADA指南对比了不同降糖药物的花费，可能提示2017年ADA开始更多的关注降糖药物疗效、安全性和花费三者之间的平衡。
总的来说，《2017年ADA糖尿病诊疗标准》和《2017年AACE/ACE 2型糖尿病综合管理共识声明》提供了更多循证医学和药物经济学证据以指导临床的用药选择，并对每种方案的临床价值予以综合评估，肯定每种方案各自的优势。
参考文献：
1.Diabetes Care. 2017; 40 (Suppl 1): S1-S135.
2.Endocr Pract. 2017; 23(2): 207-238.
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